IDIOMAS
SEGURANÇA E PRINCÍPIOS DE TRABALHO NA CIRURGIA PLÁSTICA MODERNA
A cirurgia plástica moderna, como toda medicina, deve ser vista sobretudo sob o aspecto da segurança e da informação. Como médico cirurgião plástico e professor de cirurgia plástica reconstrutora, e no fundamental compromisso como médico, de ajudar o paciente, é uma obrigação compartilhar minha experiência e visão como especialista sobre a rotina da especialidade, e em especial sobre a questão da segurança. A visão atual, o futuro e desenvolvimento da área tem se dado especialmente nesse sentido, da abordagem com maior segurança, menos agressão e invasão, e melhor controle sobre a resposta a qualquer intervenção. Nesse sentido, abordo a seguir não somente a questão da segurança, mas também meus princípios de trabalhos e visão da medicina e da cirurgia, em especial a cirurgia plástica.
O primeiro a ser dito é que a cirurgia plástica e uma área da medicina e da cirurgia (especialidade da cirurgia geral), e que como toda área médica que envolve intervenção com procedimentos invasivos, estão também envolvidos riscos. Está, portanto, sempre dependente da correta indicação, da avaliação de custos e benefícios de forma individual na sua realização, e de criteriosas avaliações de pré-operatório, que envolvem uma série de passos. Atualmente temos na medicina uma situação de desenvolvimento de técnicas cirúrgicas mais aprimoradas e menos invasivas, avanços nas técnicas de anestesia, e o constante surgimento de novas medicações, materiais e/ou equipamentos, que permitem melhorias da questão da segurança. A própria evolução da técnica operatória ocorre no sentido não somente de serem obtidos resultados mais naturais e fisiológicos, mas especialmente em reduzir o trauma cirúrgico, obter recuperação mais rápida e diminuir os riscos e as complicações sistêmicas inerentes ao ato operatório. A exemplos, temos a ritidoplastia ou facelift (cirurgia de rejuvenescimento facial), na qual técnicas mais modernas, entre elas o ‘deep plane’, permite resultados mais naturais e duradouros, realizando-se o tratamento e reposicionamento de tecidos profundos, permitindo trações naturais e não excessivas de pele, com melhores resultados. De qualquer modo, são cirurgias que requerem todo o preparo, e devem ser feitas em hospitais, com anestesista e equipe, pois requerem precisão e envolvem riscos como qualquer procedimento. Na rinoplastia (cirurgia de nariz), seja ela com técnicas mais clássicas (fechada e sem cicatriz), semiaberta, ou aberta estruturada, temos a possiblidade atualmente do uso de bisturi ultrassônico, permitindo menor agressão cirúrgica, ainda que existente. E ainda, para casos selecionados, temos atualmente a rinoplastia de preservação, que reduz também o trauma cirúrgico. O mesmo ocorre atualmente para cirurgias mamárias com uso de implantes de silicone, na qual temos um período de recuperação pós-operatório mais rápido, mas nunca imediato e milagroso, como muitas vezes prometido. Nas cirurgias plásticas reparadoras e reconstruções devido tumores, em especial para estruturas delicadas da face, temos a possiblidade de ressecção com a cirurgia micrográfica de Mhos para tumores específicos de pele, que embora não seja novidade, e de grande valia e foi grande evolução, permitindo ressecções menos invasivas e menores e com isso reconstruções e tratamentos melhores. O desenvolvimento de materiais biocompatíveis, como implantes faciais e preenchedores, ou os substitutos dérmicos utilizados para queimaduras, e a evolução das técnicas de lipoaspiração e lipoescultura também são importantes exemplos de evolução na plástica contemporânea.
Mas temos que destacar, porém, que essas melhorias não mudam e não substituem, em hipótese nenhuma, a importância da parte humana da relação médico paciente, que sempre virá a partir da consulta médica e do contato entre médico e paciente e sua equipe. Exatamente por isso a relevância do tempo ocupado e aproveitado em sala de consultório com o paciente, para avaliação com quantas consulta pré-operatórias forem necessárias, e o bom diálogo e compreensão do que é viável, possível, e seguro do ponto de vista cirúrgico e clínico. A tecnologia nos permite hoje inclusive o benefício da consulta por vídeo (videoconsultas on line), que no meu parecer, embora ótima ferramenta de auxílio na avaliação, nunca substitui a consulta presencial e o exame físico, fundamental em para a adequada prática médica, realização de diagnóstico correto e da boa relação medico paciente, em especial em uma área como a cirurgia plástica na qual o exame físico e imprescindível.
Vivemos hoje a era da informação, que muda as relações sociais e as relações de consumo. Esse excesso de informação que pode ser benéfico, trazendo ao médico um paciente muitas vezes já com certa orientação sobre questões importantes de seu tratamento. Porém, a pesquisa na internet muitas vezes é difícil e pouco clara, e caso não seja filtrada corretamente pode muitas vezes desorientar a pesquisa de informação em qualquer área médica.
A cirurgia plástica inegavelmente vive um momento de extrema exposição e banalização. O marketing quebra regras importantes de ética médica e da medicina tradicional, e vem disfarçado sob falsa forma de informação, seja através da propaganda de técnicas erroneamente ditas como ‘inovadoras” (pois eventualmente são uma repetição do já descrito pela literatura, mas com uma roupagem para ‘venda’), seja através da sua banalização com exposição de imagens sensacionalistas (como por exemplo imagens pacientes ou de resultados promissores de pós operatório). É bastante comum vermos a exposição crua de cirurgias e a nudez de pacientes em redes sociais, com objetivo exclusivo de impacto e propaganda, porém disfarçada de intuito informativo. Sabemos que essas imagens são muitas vezes editadas, ou divulgadas em melhor ângulo, ao não refletem o real resultado de um procedimento, que está certamente sujeito a alterações a longo prazo. Bem como, vemos a exposição de produtos, materiais e marcas de equipamentos utilizados em procedimentos, com conflitos de interesse entre empresas e médicos, muitas vezes por isso forçando-se um uso não indicado. A questão não é ser contra a tecnologia, que quando baseada em evidência científica é fundamental para a evolução da medicina. Trata-se na verdade de evitarmos “promoções” e “vendas de cirurgias’ e de produtos como fossem mercadoria, e a errônea indicação de produtos equipamentos. Há situações por exemplo, em que o órgão regulador, FDA (Food and Drug Administration) contraindica o uso de certas tecnologias. Isso ocorreu como caso análogo, em comunicado realizado pela própria FDA, que contraindicou dispositivos de plasma para procedimentos estéticos, mas no Brasil seu uso é realizado amplamente e pouco ou nada se discute sobre isso. É possível compreender que esse contexto pode desvirtuar uma segura e correta prática da medicina.
Outra questão característica de nossos tempos, e que influencia diretamente no exercício da cirurgia plástica, é o exacerbado culto ao corpo e à imagem corporal, cultura imposta e visível nos meios de comunicação e na internet, em especial nas redes sociais. O ideal de formas almejado é muitas vezes algo inatingível. Com uma tendência até mesmo na economia mundial, o design vem adquirindo mais importância do que a funcionalidade e o conteúdo. Em certas situações, esse padrão inatingível de perfeição em relação à imagem corporal vem à tona em avaliações no consultório. Nesses casos, cabe ao médico a orientação adequada, a explicação sobre as limitações da cirurgia plástica, e a contraindicação de um procedimento em detrimento a outro tratamento, ou encaminhamento. Uma boa indicação de cirurgia plástica encontra-se na situação em que componentes reparador e estético se somam, pois estes são sempre indissociáveis. Em outras palavras, o que quero dizer com isso é que o procedimento de alguma forma deve corrigir também questões relacionadas a função corporal, bem como ter impacto positivo sobre a qualidade de vida e autoestima do paciente e as questões emocionais.
Somado ainda, vivemos uma crise ética em nossa sociedade, que na cirurgia plástica e na medicina se manifesta com a multiplicação de indivíduos atuantes na área sem formação especifica, exercendo e realizando procedimentos que deveriam ser realizados somente pelo cirurgião plástico. É desse modo que vem aumentando os procedimentos cirúrgicos mal indicados ou realizados sem adequada perícia, gerando preocupantes complicações que chegam ao consultório, e consequências graves aos pacientes.
Todo profissional que se predispõe a fazer um procedimento estético deve ter toda a base de alicerce para o tratamento de suas complicações, o que é conquistado através de uma formação sólida, que forme o médico primeiramente como cirurgião geral, capaz de ter domínio sobre a grande área de atuação cirúrgica. Deve-se ter a visão clínico cirúrgica sobre o paciente, (sobre complicações cirúrgicas e clinicas), o que se conquista através de treinamento sério (primeiramente cirurgia geral para aprender a ser cirurgião) e após uma residência de cirurgia plástica completa, com aprendizado também em cirurgia reparadora. Isso evidentemente não ocorre quando profissionais de outras especialidades médicas, ou até não médicas, se aventuram na área. Para realizar qualquer cirurgia estética, deve-se saber os fundamentos específicos de cirurgia reparadora para aquela área específica. A exemplos: um cirurgião para aprender a realizar uma blefaroplastia (cirurgia estética nas pálpebras), deve saber toda a cirurgia periorbitária, bem como o tratamento de correção de deformidades, tumores, alterações congênitas entre outras complicações na área que será operada; ou no caso de uma rinoplastia, o tratamento reparador da região deve ser de domínio do cirurgião plástico, mas não somente a parte estética. Dessa forma, a cirurgia com componente estético é o topo de uma pirâmide formada por uma base sólida de conhecimento. Isso é dado por uma residência solida em cirurgia plástica. Isso permitirá que o profissional saiba também tratar complicações. Desse modo, oponho-me a qualquer cirurgia plástica realizada por não especialista em cirurgia plástica. O mesmo serve inclusive para os chamados procedimentos minimamente invasivos, como o uso de preenchedores faciais por exemplo, que mesmo sendo aparentemente simples, podem gerar sérias complicações, e o profissional deve ter perícia e estudo de base não somente para realizá-los, mas saber para tratar as complicações eventualmente graves.
Alguns passos importantes podem auxiliar o paciente na busca de cirurgia plástica mais segura e com sucesso e satisfação nos resultados:
Busca de profissional qualificado e a busca correta de informação
O tempo mínimo para a formação de um cirurgião plástico compreende os 6 anos de medicina, 2 a 3 anos de residência em cirurgia geral, e ao menos 3 anos de cirurgia plástica. Após a conclusão existem mais duas provas (prova de especialista, realizada logo após, prova para titular, realizada ao menos 5 anos após, como explicarei a seguir). Existem ainda as subespecializações da própria cirurgia plástica, como a cirurgia craniofacial ou a microcirurgia, tamanha a abrangência da especialidade, de modo que o bom profissional deve saber seus limites, e muitas vezes encaminhar o paciente quando não realiza ou não tem expertise em determinado procedimento.
Após as residências, o profissional deve prestar uma primeira prova específica para tornar-se especialista pela Associação Médica Brasileira e também tornar-se membro especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Cirurgiões plásticos com mais experiência podem ainda, mediante apresentação e defesa de estudo científico perante banca examinadora da SBCP, que comprovem sua expertise em determinada área dentro da cirurgia plástica, tornar-se Membro Titular da Sociedade Brasileira Plástica, grau máximo dentro da Sociedade Brasileira e título por mim adquirido no ano de 2015. Embora essas titulações não sejam ainda uma garantia, elas são de fundamentais importância na escolha de um cirurgião, sendo o pré-requisito mínimo necessário para comprovar que o cirurgião prestou provas de avaliação e tem experiência em casos operados.
Sempre se deve pesquisar essa capacitação do profissional através do Site da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, no endereço eletrônico www.cirurgiaplastica.org.br
Deve-se também pesquisar o número de CRM (registro no conselho regional de medicina) e o número de RQE (registro de qualificação de especialista em cirurgia plástica). Ambos podem ser pesquisados no site do Conselho Regional de Medicina da região, no caso do Rio Grande do Sul no link www.cremers.org.br. São comuns profissionais que se apresentam e dizem passar por cirurgiões plásticos, mas no conselho não especialistas ou são de outras áreas da medicina, e não apresentam o RQE.
Observar o trabalho do cirurgião também e de grande importância. Este deve ser submetido a um código estrito de ética, com conduta profissional, sabendo compreender a queixa e seu paciente, estando atualizado e utilizando protocolos modernos de segurança baseados em evidencia científica. Cuidado com profissionais em redes sociais que oferecem procedimentos ditos inovadores, e com pesquisas feitas em redes socias ou no buscador google cujos resultados sejam patrocinados, bem como profissionais que se autointitulam os melhores. A titulação válida é a divulgada pelos sites oficiais de órgão reguladores como o Conselho Regional e Conselho Federal de medicina. Prestar atenção também a nomes de ‘novas sociedades’ que são “criadas à revelia”, mas não são órgãos oficiais, exatamente pela dificuldade de profissionais em passarem nas provas de titulação, sendo por isso falsas imitações da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
Estar atento a profissionais que possam fazer o pós-operatório e estejam perto de seus pacientes, com logística para atendimento, em especial nos primeiros dias após o procedimento, mas idealmente nos primeiros meses. O pós-operatório e um período que se estende, até que sejam obtidos os resultados finais. A pensar com bom senso, não deveria existir turismo em cirurgia plástica, como nos casos em que pacientes viajam para serem operados e viajam logo após serem submetidos a cirurgia. É algo que aumenta muito o risco de complicações e impede o acompanhamento do paciente por parte do médico. É fundamental também o cuidado com as altas hospitalares muito precoces ou cirurgias de recuperação ditas como rápida. A fisiologia e a resposta do corpo ao trauma cirúrgico, denominada resposta endócrino metabólica e imunológica ao trauma, sempre demanda período de recuperação, e não existem técnicas milagrosas que mudem a fisiologia do corpo. Destaco a atenção a profissionais que não operam em hospitais, mas em clínicas, sem devido suporte clinico e cobertura com unidade de tratamento intensivo. Por fim, considero a observação do currículo do médico cirurgião plástico de fundamental importância, como o Serviço de cirurgia proveniente e as áreas de dedicação. O currículo lattes e as informações provenientes dos sites do conselho de medicina e SBCP são de grande valor, ao contrário de postagens simplificadas ou sensacionalistas de redes sociais, falsas graduações ou números de seguidores. Segue sendo de grande valia a conversa e orientação com conhecidos que já operaram com o médico e obtiveram bons resultados e um tratamento correto.
Consulta médica em cirurgia plástica e equipe de cirurgia
A consulta em cirurgia plástica é presencial. A vídeoconsulta ‘on line’ não substitui a consulta presencial, embora possa eventualmente auxiliar o seguimento do paciente ou complementar uma consulta presencial. Observar a realização de minucioso pré-operatório, com quantas consultas necessárias. Não aceitar que profissionais ofereçam procedimentos (a queixa deve vir sempre do paciente), ou façam propaganda de equipamentos ou medicações. O médico não ‘força o paciente a nada’ e a medicina não é venda de procedimentos.
Para que ocorra um procedimento cirúrgico, é necessário o trabalho organizado de toda uma equipe, estando muitos profissionais envolvidos no processo para que tudo ocorra de forma correta e organizada. O médico anestesista capacitado, com conhecimento sobe técnicas anestésicas especiais aplicadas em cirurgia plástica é fundamental pra o sucesso da cirurgia, assim como o papel de toda a equipe hospital, enfermeiros, técnicos, instrumentador cirúrgico, auxiliar de anestesia e sala cirúrgica, auxiliar de cirurgia e, por fim, a presença do acompanhante, seja familiar ou amigo, que irá acompanhar durante o período de pré, trans e pós-operatório.
Correta indicação do procedimento
A indicação precisa de uma cirurgia plástica passa pelos limites técnicos de sua execução, pelo bom diálogo, e pela expectativa realista dos resultados possíveis. A boa relação entre o paciente e o médico devem existir, havendo sobretudo a verdade. Para isso, é necessário que os riscos do procedimento sejam amplamente discutidos e explicados antes de realiza-lo, e que o(a) paciente entenda a motivação que o(a) leva a procurar a cirurgia plástica, compreendendo todos os seus aspectos, as vantagens e as desvantagens, de forma clara e honesta. Os procedimentos em cirurgia plástica não são permanentes, assim como corpo humano está em contante processo de mudança com o passar do tempo, É também necessário, no caso de cirurgias eletivas (como é o caso da maioria dos procedimentos em cirurgia plástica, exceção para os casos de cirurgia reparadora que realizo, com retirada de tumores ou correções de traumas), que se realize o procedimento em um bom momento físico e mental. A realização de uma cirurgia não deve ser vista como a realização de um sonho (frase de muito mau gosto que constantemente vejo profissionais colocarem nas redes sociais), ou como a compra de um produto, mas como um ato médico em busca de melhor qualidade de vida e autoestima, procurando uma vida melhor.
Realização do preparo pré-operatório
A investigação minuciosa e o preparo para cirurgia fazem parte da rotina. Exames pré-operatórios são solicitados, juntamente a exames específicos para o tipo de procedimento. Cuidados e protocolos atualizados para a prevenção de complicações devem ser seguidos. A trombose venosa profunda, por exemplo, é uma das complicações mais temidas em cirurgia plástica. Algumas condutas são adotadas como rotina para sua prevenção, como os cuidados com a hidratação, a compressão pneumática dos membros inferiores, o aquecimento do paciente em sala e com uso de mantas térmicas, a deambulação precoce e o uso de protocolos modernos e atualizados para indicar medicações antitrombóticas específicas conforme a indicação. As orientações pré-operatórias e pós-operatórias, e seu correto seguimento, são de suma importância.
Questionar sobre materiais e equipamentos utilizados no procedimento
O cirurgião deve mostrar preocupação na utilização de materiais da mais alta qualidade, e o paciente deve sempre questionar sobre tais produtos. Deve-se observar que, ao mesmo tempo, o profissional deve estar isento de associação com marcas para qualquer tipo de produto, e que o código de ética médica proíbe o anúncio de produtos em qualquer forma de veículo de comunicação, em especial nas redes sociais.
Questionar sobre local onde é realizado o procedimento
Procedimentos cirúrgicos devem ser realizado exclusivamente em hospitais qualificados, com suporte clínico, equipamentos adequados e unidade de terapia intensiva. O acompanhamento do paciente pode ser realizado em consultório com sala de procedimentos seguindo padrões de vigilância sanitária, dentro das normas técnicas. Nunca se deve aceitar realizar procedimentos de grande porte em clínicas ou em outros tipos de estabelecimento que não sejam hospitais. Nesses locais os custos são menores, mas não haverá unidade de tratamento intensivo dentro dos padrões, e poderá ocorrer carência de materiais ou de componente humano especializado, fundamentais para segurança.
Cuidados em Pós-operatório
Atualmente é possível perceber uma pressão para alta precoce, e cirurgias de recuperação rápida. O respeito ao processo de cicatrização e reparo dos tecidos e fisiologia é um processo fisiológico de todo indivíduo (resposta metabólico, endócrina e imunológica ao trauma cirúrgico). Não e um processo mecânico ligado exclusivamente ao ato cirúrgico e a técnicas milagrosas. Não existem técnicas que modifiquem a fisiologia do corpo. O médico deve estar próximo ao paciente, e deve-se evitar viagens de longa duração para outra cidade. Complicações graves e possíveis, como hemorragias, deiscências de suturas, e a trombose (uma das mais temidas complicações de toda área que envolve cirurgias) devem ser rapidamente diagnosticadas, e o paciente não pode estar longe do cirurgião ou do hospital caso necessária internação.
Questionar sobre prevenção de complicações
Como toda área cirurgia da medicina, a cirurgia plástica apresenta riscos. A indicação correta de um procedimento e o preparo pré-operatório são de fundamental importância. A exemplo, uma das mais temidas complicações em todas as áreas cirúrgicas da medicina, e com a cirurgia plástica não e diferente, é o tromboembolismo. Protocolos modernos para sua prevenção são realizados, tendo como rotina básica em cirurgias a manta térmica de aquecimento, botas de compressão pneumática em membros inferiores, meias compressivas para prevenção de trombose, o uso de medicações antitrombóticas conforme a indicação e escala de risco atualizadas. A boa hidratação do paciente, a deambulação precoce e os cuidados e observação de dentro do hospital são fundamentais. O cuidado em evitar procedimentos cirúrgicos associados que aumentem em demasia o tempo de cirurgia também é muito relevante. Por fim, é imprescindível a conversa com o médico de maneira clara, aberta e honesta, relatando abertamente sobre todos os detalhes de história clínica questionados, bem como todas as medicações que utiliza, evitando-se assim fatores e efeitos colaterais inesperados e indesejados.
Observar comportamento em redes sociais
Atualmente devemos estar atentos a profissionais que inventam nomes novos para procedimentos já existentes e muito bem estabelecidos pela literatura médica e relatados em artigos ou capítulos de livros. São infindáveis nomes para procedimentos diversos, como lipoaspiração, ou cirurgia em face e abdômen. São inúmeros também os nomes ou apelidos para “novas especialidades” que na verdade não existem perante o Conselho de Medicina, tais como as palavras “integrativa ou funcional” adicionados a determinada especialidade médica. Também são comuns as promessas procedimentos que prometem recuperação rápida, e que não levam em consideração a chamada resposta imunológica endócrino metabólica ao trauma cirúrgico, ou em outras palavras, o fato que fisiologia, ou seja, a resposta do corpo a agressão, cirúrgica, não muda, por mais avançada que sejam as técnicas. Temos atualmente uma situação em que podemos promover uma recuperação mais rápida do que antigamente, porém cirurgias podem ter complicações, sendo que falsas promessas são infrações éticas.
Número de curtidas não são parâmetro de avaliação de um médico que se preocupa com a ética. Nesse infindável aumento de `médicos blogueiros´ ou ‘doutores hollywood’ que desvirtuam a especialidade, a cirurgia plástica tem sido colocada cada vez mais como uma relação de comércio, ou promessa de resultado, e essa e uma a questão que como médico cirurgião e também professor de cirurgia procuro combater e trabalhar bem com pacientes e alunos.
A exposição de paciente exposição de imagem em redes sociais também deve ser observada, pois estão comumente associadas a falsas promessa de resultado. Nesses casos geralmente as fotos são editadas, ou são mostradas apenas os ‘melhores casos’ e nunca as complicações. Devemos lembrar: resultados imediatos de cirurgias não são os resultados a longo prazo, que podem apresentar alterações e complicações. Por fim, devemos estar atentos a qualquer situação que se coloque contra princípios éticos, que coloque o paciente em risco, ou que torne a medicina comércio.
Prof. Dr. Victor Tejada, MD, MSc, PhD
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